线上监控与线下稽核相结合，自查整改与专项检查相结合，县级主管与属地协管相结合，平邑县医疗保障局打起“组合拳”，打击欺诈骗保行为，维护医疗保障基金安全。据了解，平邑县共586家医保定点机构，其中，一级以上定点医疗机构24家，定点零售药店71家，村级卫生室491家。2019年全县基本医疗参保人员近90万，医保基金总额预计9个亿。经过检查稽核，截至7月份，平邑县医疗保障局共追回医保基金255.3万元。

“线上监控+线下稽核” 让核查者有理有据被查者心服口服

在“互联网+”思维的推动下和临沂市医疗保障局的技术支持下，平邑县医疗保障局采取“线上监控+线下稽核”的“靶向监管”模式，俯下身子运用“交流稽核”的方法，让涉嫌违规的医疗机构自查自纠，实现了“核查者”有理有据，“被核查者”心服口服，相关医疗机构积极主动要求退回违规费用，进一步防范医疗费用不合理支出，规范医疗机构诊疗行为。

根据市局下发的“智慧医保信息管理平台”监控出的异常数据，平邑县医疗保障局首先将数据按照医院进行整理，通知各医院带U盘来拷贝领取，让各医院对异常数据进行逐条分析，无异议即为认可;有异议的提出并附以解释说明。

如有异议，平邑县医保局将存疑数据进行汇总，抽调医疗机构业务专家、保险公司相关专家及局基金监管科人员组成联合核查组，到医疗机构现场对每条异常数据逐一进行分析研判。核查组和被查的医疗机构，对有争议的问题统一汇总请教上级专家，双方形成一致意见后签字确定违规结论。对核查出来的违规打包检查、重复用药等问题，责令医疗机构立即整改;对病历书写记录不规范、降低标准住院、分解住院等行为，除追回违规基金外，还敦促医疗机构实行责任倒退追究，对相关医务人员进行教育及处罚，告知其违规产生的原因，从源头上治理违规现象的发生。

另外，为化解“查与被查”的矛盾，平邑县医保局通过组织座谈交流、专题研讨、约谈沟通等方式，与医疗机构共同研究违规违约产生的原因和避免措施。使医疗机构认识到处罚不是最终目的，而是要从“被监管”转化为“主动管”，激发医疗机构从自身方面主动规范诊疗、合理收治，提升诊疗和服务水平。

平邑县医疗保障局副局长唐沂臣(左二)、平邑县医疗保障局基金管理科科长阮美辉(左三)、平邑县地方镇卫生院院长孟凡全(右一)到医保报销窗口检查工作落实情况。

平邑县地方镇卫生院院长孟凡全告诉大众网·海报新闻记者，在大数据分析和线下稽核中，地方卫生院出现了超时收费、重复计费、分解住院的违规情况。经过核实已主动要求退回违规费用并接受处罚。地方镇卫生院自查自纠，前期对医保政策的细则存在理解偏差和预估不足的情况。医院迅速成立专项整治小组，明确分工责任到人，与各科室签订医疗工作责任书;出台医疗控费制度，掌握参保人员出入院标准，核实参保患者身份，合理控制药占比，执行物价标准收费政策，认真完成医疗护理文书，做好医患沟通，认真执行患者各项签字确认工作。此外，医院成立质控小组，每月10号对各科室病历进行质控，质控范围包括病历书写、计费、病历质量等各个方面，如出现篡改病历，超规报销现象，将在全院范围内通报并按相关规定处理。医保办每月收取村卫生室的病历、处方、门诊登记、注射单、报销凭证等，将收取材料数据与电脑数据比对，并将比对结果与绩效考核挂钩，有效控制村卫生室套取医保费用的现象发生。

74岁的赵启梅因乳腺疾病经常在地方镇卫生院做治疗。“这里的医生护士都很好，跟自己的孩子一样。”当记者问到在住院时有没有亲笔签字进行医保登记，赵女士笑着说“不签字人家给报吗。”

平邑县保太镇卫生院院长武博到病房抽查核实病人信息

据了解，像地方镇卫生院一样，全县的所有医疗机构都在检查中明确了之前存在问题的原因，积极自查整改，明明白白办事儿，主动规范诊疗、合理收治，提升了诊疗和服务水平。从医保方面来看也提升了医保基金的使用效率，切实保障了广大参保人员的基本医疗权益，“医疗、医保”得到了双提升。

“自查整改+专项检查”督导检查追回医保基金255万余元

自从接到《关于印发山东省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案的通知》以来，平邑县医保局于3月29日启动宣传月活动。投入宣传车辆，在全县范围内采用语音播放形式对《中华人民共和国社会保险法》等医疗保险制度、理论及相关配套政策进行循环播放;发放宣传材料，组织人员进社区、进医药机构进行宣传;开展政策宣讲，利用机构电子屏进行宣传。

平邑县医保局启动定点医药机构自查整改工作，让各定点医疗机构对照专项治理重点，对本单位近两年的医保基金使用情况进行自查，查找存在的违法违约行为，深刻剖析问题产生的原因，提出整改措施，并签署《维护医保基金承诺书》。本次自查，10家一级定点医疗机构主动退回不合理的医保基金报销83条，涉及医保报销金额17164.38元;2家二级以上定点医疗机构主动退回不合理的医保基金报销2369条，涉及医保报销金额238204.9元;共计退回不合理的医保基金报销 2452条，涉及医保报销金额255771.23元。

此外，平邑县医保局对全县24家一级以上定点医疗机构、71家定点零售药店进行了全覆盖、拉网式的督导检查，重点对照省局专项检查方案要求的内容、市局下发的2019年度1至2月份异常监控数据，及山东电视台《问政山东》栏目曝光的医保工作中存在的问题。对26家存在问题的定点医保刷卡零售药店予以通报批评;对平邑县君寿堂等6家定点医保刷卡零售药店经营生活用品、化妆品和食品的违规行为，给予通报批评并暂停医保刷卡三个月。对18家存在轻微问题的定点医疗机构给予警告并进行约谈。

“县级主管+属地协管”深入一线卫生室全覆盖拉网检查

2019年，平邑县居民医保参保84万人，居民普通门诊基金总额1亿以上，村级卫生室承担着大部分居民普通门诊报销，基金使用份额较大。由于数量多、分布散、路程远，乡村医生业务水平参差不齐，村级卫生室一直以来都是医保监管的难点。

为加大对基层医保基金的监管力度，延伸打击欺诈骗保的范围，增强人民群众对身边医疗保障的“满意度”、“获得感”和“幸福感”。平邑县医疗保障局与属地镇(街道)“上下联动”，于7月25日至8月15日对全县491家医保定点村级卫生室进行了医保基金专项检查。此次检查以镇(街道)为单位，由镇(街道)分管领导牵头，医保办具体负责，与派出所、市场监管所、财政所、卫生院等组成联合检查组，对辖区内村级卫生室进行“全覆盖、全方位、全领域”的检查。

检查内容以政策宣传、信息公示、人员管理、诊疗常规、基金支付等方面为重点，对村级卫生室是否存在“空开处方”、“借卡报销”等违规行为，检查人员采用入户调查、电话咨询、与村民座谈等多种方式核查报销信息是否属实。

8月22日，平邑县医保局召集各镇(街道)开发区医保办主任、医院院长对村级卫生室检查情况进行了通报，要求对本次检查出来的可疑乱收诊疗费、借卡报销、涉嫌空开处方等问题，各镇(街道)开发区由医保办牵头，会同卫生院再次核实，将核实情况及拟处理意见于8月28日前报送局医保基金监管科。对确认有欺诈骗保行为的卫生室，除追回已支付的医保基金外，严格按照《临沂市医保定点医疗机构服务协议》规定予以处罚，对情节严重的，取消其医保定点报销资格，对触犯法律的，移交司法机关处理。

下一步，平邑县医疗保障局将继续增强村级卫生室作为医保政策宣传的“前沿阵地”作用，落实对村级卫生室医保基金检查的常态化、制度化，实现医保基金检查的“无死角、无盲区、无漏洞”，构建起严密的“基金监管网”，让医疗保障切实惠及民生。